Demande d'inscription
Formulaire
Si vous souhaitez vous inscrire, merci de remplir le formulaire d'inscription ci-contre, en prenant soin de compléter les champs obligatoires [marqués par une
*
].
Etape 1
Saisissez vos coordonnées
Nom :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
*
Adresse :
*
Code Postal :
*
Ville :
*
Pays :
*
Email :
*
Téléphone :
*
Mobile :
Etape 2
Informations sur votre médecin
Nom du médecin :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :
Conformément à la loi du 6/01/1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux informations vous concernant qui peut s'exercer à tout moment.
Etape 3
Détails de votre demande d'inscription
Est-ce votre premier séjour à la Clinique du Souffle
*
:
OUI
NON
Nombre de séjour(s) effectué(s) :
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Type de séjour
*
:
Clinique du Souffle La Solane
Maladies respiratoires chroniques avec ou sans comorbidités
Maladies respiratoires chroniques avec addictions
Troubles respiratoires du sommeil
Conséquences respiratoires de l’obésité
Clinique du Souffle La Vallonie
Maladies respiratoires chroniques sévères avec ou sans comorbidités
Polypathologies avec prédominance cardio-vasculaire
Préparation et suivi de chirurgie thoracique
Clinique du Souffle Les Clarines
Maladies respiratoires chroniques avec ou sans comorbidités
Maladies infiltratives pulmonaires
Complications respiratoires avec handicap secondaire aux traitements immunosuppresseurs post transplantation
Conséquences respiratoires de l’obésité
Votre choix et l'analyse du dossier médical nous permettront de proposer le séjour de réhabilitation le plus approprié.
Groupe d'activité lors du 1er séjour :
Souhaitez-vous
*
:
- une hospitalisation complète ?
- une hospitalisation ambulatoire ?
( prise en charge uniquement de 9h à 12h et de 14h à 18h )
À quelle période souhaiteriez-vous commencer votre séjour ?
*
( Date sous la forme : jj/mm/aaaa )
Transmettre une pièce jointe :
:
(FM, compte rendu médical, Fiche de renseignement,...)
Voici les paramètres impératifs pour vous délivrer une date définitive d'entrée :
1. nous tiendrons compte de vos désidératas suivant nos disponibilités,
2. l'avis de nos médecins après analyse de votre fiche médicale,
3. l'obtention de la prise en charge de séjour délivrée par le médecin conseil de votre caisse primaire d'assurance maladie,
4. si la date que vous avez choisie s'avérait indisponible, nous vous proposerons des dates alternatives en fonction des capacités d'accueil de l'établissement.